WNIOSKODAWCA 		             	      		                      Milicz, dn...........................

…………...................................................
(imię i nazwisko)
…..............................................................
(adres)
..................................................................			Powiatowy Urząd Pracy  
									w Miliczu			

WNIOSEK
o przyznanie dodatku aktywizacyjnego

Wnoszę o przyznanie dodatku aktywizacyjnego gdyż: 
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając znak „X”, po zaznaczeniu odpowiedzi proszę wypełnić odpowiednią tabelkę):

  z własnej inicjatywy podjąłem(am) zatrudnienie lub inną pracę zarobkową 

Nazwa Pracodawcy		
Rodzaj umowy (umowa o pracę, zlecenie o dzieło itp.)		
Okres na jaki zawarto umowę (od do)		

 w wyniku skierowania przez powiatowy urząd pracy podjąłem(am) zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy 

Nazwa Pracodawcy		
Rodzaj umowy (umowa o pracę, zlecenie o dzieło itp.)		
Okres na jaki zawarto umowę (od do)		
Wymiar czasu pracy		
Kwota wynagrodzenia		

Proszę o wypłatę dodatku aktywizacyjnego: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając znak „X”)
 przelewem na wskazane konto osobiste
Pełna nazwa banku: .................................................................................................................................................
Nr rachunku: ------
 dodatek będę odbierał(a) osobiście w Banku Spółdzielczym 
ZOBOWIĄZANIE
Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Powiatowego Urzędu Pracy w Miliczu o wszelkich zmianach, mających wpływ na wypłatę dodatku aktywizacyjnego (w terminie do 3 dni od dnia zaistnienia zmiany), a w szczególności o sytuacji:
a)	ustania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
b)	zmiany wysokości wynagrodzenia,
c)	zmiany pracodawcy.
ZAŁĄCZNIKI:
Do niniejszego wniosku dołączam kopię umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej (np. umowa zlecenia, umowa o dzieło itp.) – UWAGA! Przy składaniu wniosku należy przedłożyć oryginał umowy w celu potwierdzenia zgodności dołączonej kopii z oryginałem.

……………………………………………………
podpis wnioskodawcy

Warunki przyznawania dodatku aktywizacyjnego

Podstawa prawna:
Dodatek aktywizacyjny przyznawany jest na podstawie:
1)	art. 48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
 ( t.j.Dz.U. z 2024 poz. 475 z późn.zm.) 
2)	Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku aktywizacyjnego.(Dz. U. z 2014r. poz. 1189)

Bezrobotnemu posiadającemu prawo do zasiłku przysługuje dodatek aktywizacyjny od dnia złożenia wniosku jeżeli :
1)	w wyniku skierowania przez powiatowy urząd pracy podjął zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę – takim przypadku dodatek przysługuje w wysokości stanowiącej różnicę między minimalnym wynagrodzeniem za pracę a otrzymywanym wynagrodzeniem, nie więcej niż 50% zasiłku dla bezrobotnych przez okres w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek
2)	z własnej inicjatywy podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową – w takim przypadku dodatek przysługuje w wysokości do 50% zasiłku dla bezrobotnych przez połowę okresu, w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek.

Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
1)	skierowania bezrobotnego przez powiatowy urząd pracy do prac interwencyjnych, robót publicznych lub na stanowisko pracy, którego koszty wyposażenia lub doposażenia zostały zrefundowane przez urząd
2)	podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub dla którego wykonywał  inną pracę zarobkową bezpośrednio przed zarejestrowaniem jako bezrobotny;
3)	podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej za granicą Rzeczypospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego.
4)	przebywania na urlopie bezpłatnym

WAŻNE
1)	Dodatek aktywizacyjny przyznawany jest na wniosek osoby bezrobotnej – druki wniosków dostępne są w siedzibie Urzędu lub na stronie internetowej www.pupmilicz.samorzady.pl w zakładce Dla bezrobotnych i poszukujących pracy/Dokumenty do pobrania
2)	Do wniosku należy dołączyć kopię umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej (np. umowa zlecenia, umowa o dzieło itp.) – Przy składaniu wniosku należy przedłożyć oryginał umowy w celu potwierdzenia zgodności dołączonej kopii z oryginałem.
3)	Na podstawie złożonych dokumentów Powiatowy Urząd Pracy w Miliczu wydaje decyzję administracyjną w sprawie przyznania lub odmowy przyznania dodatku aktywizacyjnego 
4)	Dodatek aktywizacyjny wypłaca się z dołu, za okresy miesięczne w terminach ustalonych przez Powiatowy Urząd Pracy .- wypłata następuje w formie wskazanej we wniosku przez wnioskodawcę
5)	Od dodatku aktywizacyjnego odprowadza się zaliczkę na podatek dochodowy, natomiast nie odprowadza się składki na ubezpieczenia społeczne.
6)	Osoba, której przyznano prawo do dodatku aktywizacyjnego zobowiązana jest  do niezwłocznego informowania Powiatowego Urzędu Pracy w Miliczu o wszelkich zmianach, mających wpływ na wypłatę dodatku aktywizacyjnego (w terminie do 3 dni od dnia zaistnienia zmiany), a w szczególności o sytuacji ustania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, zmiany wysokości wynagrodzenia, zmiany pracodawcy.